Les 7 péchés capitaux de l’audition publique sur le BCG
Faut-il encore revenir sur le BCG ? Cet article en fait va moins parler du BCG que de la prestation aussi navrante qu’inquiétante voire scandaleuse faite par nos experts et professeurs de santé publique au cours de cette audition publique sur le BCG des 13-14 novembre 2006 et qui fut prolongée par le rapport rendu publique le 21 décembre. Car les procédés utilisés ne s’appliquent pas qu’au seul BCG mais à l’ensemble de la santé publique qui connaît de très grosses difficultés. Avec de telles méthodes faut-il s’en étonner ?
Cette affaire du BCG est donc un remarquable révélateur. De plus rien n’est encore joué pour cette vaccination toujours obligatoire alors que de très nombreux parents attendent avec impatience la suppression de son obligation pour pouvoir mettre leurs enfants en crèche et garderies car ils ne veulent à aucun prix faire subir ce vaccin à leurs enfants. Il est donc très important de continuer à s’informer sur les événements et leur signification.
Quatre des sept péchés présentés ici concernent la façon dont ont été traités le problème du BCG et de la tuberculose chez les enfants suédois au cours de l’audition. Pourquoi ? Après avoir eu une couverture vaccinale supérieure à 95% chez les enfants à l’âge de 2 ans, la Suède a interrompu cette vaccination généralisée en avril 1975 et ne l’a jamais reprise. La France s’apprête à faire de même. C’est la première raison pour laquelle l’expérience suédoise prend autant d’importance pour l’expertise française qui se déchaîne sur cette expérience alors qu’elle a été réalisée dans un contexte très différent de celui d’aujourd’hui. L’autre raison est qu’un expert, Romanus, a fait de très nombreuses publications sur cette expérience et qu’il est plus aisé de parler de ce qui a été publié que de ce qui ne l’a pas été. Beaucoup d’autres pays ont en effet abandonné le BCG généralisé mais sans que cela donne lieu à autant de publications.
Rappelons enfin que la Suède est le pays
au monde qui a le moins de tuberculose, qu’elle utilise de façon ciblée depuis
1979 le BCG SSI de souche danoise, maintenant d’usage exclusif aussi en France
et que c’est la Société française de santé publique qui a organisé cette
audition en hébergeant sur son site les interventions et le rapport de la
commission ainsi que de nombreux autres documents sur le BCG [1].
1 - La Suède aurait
plus de tuberculose aujourd’hui qu’en 1974 !
Extrait du rapport de la commission d’audition [1] :
« La recommandation systématique de vaccination
des enfants tient compte de plusieurs éléments dont l’inquiétude des membres de
la Commission d’audition de voir survenir en France un scénario à la suédoise.
Ce pays, après avoir arrêté la vaccination puis être passé dans un deuxième
temps à une vaccination ciblée sur des critères de risque, n’a toujours pas
retrouvé l’incidence d’avant 1975 près de trente ans après l’arrêt de la
vaccination ; »
Autrement dit la Suède aurait aujourd’hui plus de tuberculose qu’en 1974 !!! Comment des professeurs de Santé publique peuvent-ils soutenir pareille affirmation qui devrait apparaître plus que douteuse à chacun même sans information précise ?
Les chiffres : le taux global de TB en Suède est passé de 19,9 en 1974 à 4,8 en 2004, la moitié de celui de la France avec un taux de notification nettement plus élevé.
Cette situation est tout simplement liée à une
immigration nouvelle en Suède en provenance d’Afrique, d’Asie et d’Europe de
l’Est. De fait, en regroupant sous le même vocable « étrangers » l’immigration des années 70 et celle des
années 2000 on compare 2 populations totalement différentes.
Romanus apporte les précisions suivantes [2] : la population
d’origine étrangère a doublé, de 550 000 à 1 100 000 alors que la population
globale est seulement passé de 8,2 millions à 9,0 millions ; celle
originaire d’Afrique et d’Asie est passé de 0,3% à 3,7% . L’incidence de
la tuberculose chez les 0-4 ans en 2002 était de 0,4 pour ceux nés en Suède et
de 19,2 pour ceux nés à l’étranger ( [3] p 278).
C’est justement pour ces enfants en provenance d’Afrique et
d’Asie que la Suède maintient une
vaccination ciblée qui ne paraît donc pas très efficace. Mais ce qui est assez ahurissant c’est d’attribuer
à la suppression du BCG généralisé en Suède à partir de 1975 les tuberculoses
faites par ces enfants en provenance
d’Afrique du Nord ou d’Asie du Sud-Est et qui, comme en France sans
doute, sont le plus souvent contaminés par des proches, parfois dans leur pays
d’origine. Il ne faut pas forcément y voir une manipulation volontaire mais la
conséquence d’un découpage statistique inchangé : il y a les enfants nés
de parents suédois et ceux nés de parents étrangers (un des deux). Que ce
parent soit danois ou vietnamien peu importe alors que le risque tuberculeux
n’est pas du tout le même. La statistique désigne ainsi sous le même vocable, à
30 ans d’intervalle, des populations totalement différentes.
Ce qui est navrant c’est que les experts de notre santé publique
n’aient pas précisé qu’il s’agissait d'une composante spécifique des
statistiques suédoises et non des statistiques générales et que la population
étrangère a fortement variée dans le temps en ce qui concerne son origine et
ses facteurs de risque vis à vis de la tuberculose. S'appuyer sur des données
de ce type pour formuler des recommandations pour une prise de décision très
sensible est effrayant d'inconséquence !
De plus, il existe des arguments très forts en faveur de
l’hypothèse que les valeurs enregistrées avant 1975 étaient largement sous
évaluées tant pour les enfants suédois que pour les enfants d'immigrés. Je
développerai ces arguments dans un autre article qui tentera d’expliquer les
arcanes de la statistique. En attendant voici quand même un de ces
arguments : avant 1975 le taux officiel d'atteintes tuberculeuses
pour les enfants de 0 à 4 ans était de 1 pour 100 000 alors que le taux global
(c'est-à-dire les cas de tuberculoses de l'ensemble de la population) était
supérieur à 20. Le taux global permet de mesurer les variations du risque de
contamination pour les enfants : s’il est
divisé par 2 on peut admettre que le risque de contamination est aussi divisé
par 2 (car il y aura moitié moins de contagieux). Or discordance importante, en 1999, avec un taux global de 11,1, soit un risque
beaucoup plus faible de contamination, la France avait encore un taux de 3,9
pour les enfants de 0 à 4 ans ([4] p. 16) qui étaient
pourtant largement et précocement vaccinés en raison de l’obligation en
crèche : couverture vaccinale : à 3 mois 33% ; à 9 mois
55% ;à 12 mois 63% ; à 2 ans 83-85% ([1] diaporama Lévy-Bruhl, diapo 2).
Autrement dit,
toutes choses égales par ailleurs, les statistiques suédoises de tuberculoses
de 1975 chez les 0-4 ans semblent anormalement faibles et cette faiblesse
pourrait provenir d'une sous-déclaration avant que le quasi abandon de la
vaccination ne conduise à une très haute vigilance dans la surveillance des
enfants, dans le cadre de l'évaluation des conséquences de cette nouvelle
politique sanitaire.
Notons
encore que l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique du 9 mars 2007 (publié
le 20 mars) fait référence explicite à ces statistiques suédoises pour justifier
ses recommandations sur la vaccination BCG :
« L’incidence (en Suède) n'est pas revenue à son niveau observé
lors de la vaccination généralisée, y compris chez les enfants ne vivant pas
dans un environnement à risque ».
Pourtant, page 278 de [3] Romanus écrit :
« Incidence de la tuberculose chez les enfants nés en Suède (âge 0-4
ans) : taux de 0,4 pour 100 000 en 2002 » alors que le taux rapporté
par le même pour la période précédant 1975 était de 1 pour 100 000 ([3] p.255).
Comprenne qui pourra…
2 – Arrêt total du BCG en Suède en 1975-1980. Faux !
C’est une affirmation d’un expert à l’InVS, sur
les statistiques suédoises ([1] Diaporama Lévy-Bruhl diapo 16]) . Il affirme
cela pour la période du 1/04/75 au 31/12/80. Mais cette affirmation est fausse,
ce qui est grave quand on pense aux conséquences qu’on a voulu en tirer pour
notre politique BCG. Selon les données ( [3] données graphiques p.276 et
tableau p. 179) on peut estimer à 11000 le nombre minimum de vaccinations
pratiquées sur les 550000 enfants nés pendant cette période de 6 ans (moins 3
mois) Cela correspond a environ 2% d’enfants vaccinés
pour cette classe d’âge comme l’indique le tableau de [3] p. 255 qui indique
une couverture 2-4% selon les années et enregistrée à l’âge de 2 ans. Ces
enfants ont été suivis jusqu’à l’âge de 4 ans et on a enregistré au total 45
cas de tuberculose chez les enfants nés pendant cette période (sachant qu’un
enfant né en 1980 pouvait faire sa tuberculose en 1983).
3 – Malades vaccinés ? On sait
mais on ne dit pas !
Parmi les 45 enfants nés entre avril 1975 et
décembre 1980 et ayant fait une tuberculose avant l’âge de 4 ans il est donc
possible que certains aient reçu le BCG. Imaginons que 5 d’entre eux, soit 10%,
aient été dans ce cas alors que la couverture vaccinale était de 2%, l’affaire
ne tournerait pas forcément à l’avantage du BCG puisque la proportion de
tuberculeux parmi les vaccinés serait supérieure à celle des tuberculeux parmi
les enfants considérés. Le fait d’être vacciné pourrait apparaître comme
facteur aggravant On pourrait alors au mieux (pour le BCG), dire que ce ne
serait pas significatif en raison des valeurs trop faibles... Ou reconnaître
comme nous le proposons ici que le BCG a un efficacité proche de zéro et ne
protège pas les enfants que l’on vaccine et qui sont à risque élevé de contact
avec un adulte tuberculeux. Il est donc
essentiel, avant toute conclusion, de donner cette valeur, ou, si on ne la
possède pas, de s’abstenir de toute conclusion.
Or, cette valeur est parfaitement
connue ([3] p. 278) :
Romanus écrit en effet :
« En
Suède, entre 1975 et 1997, 170 cas de tuberculose ont été rapportés chez des
enfants nés dans ce pays ; 75 étaient de parents suédois et 95 de parents
étrangers (un seul ou les deux) ; 35 avaient été vaccinés à la
naissance ou plus tard (2 Suédois et 33 d’origine étrangère) ; 2
ont développé une tuberculose dans les deux mois suivant la vaccination. »
Or Romanus ne mentionne jamais combien il y avait d’enfants vaccinés parmi les tuberculeux, ni pour la période 1975-1980 ni pour les périodes suivantes ([3] p. 255) alors qu’il sait qu’il y en a. Il se contente de travailler sur les couvertures vaccinales, les variations de cette couverture et les variations du nombre d’enfants tuberculeux pour affirmer pouvoir calculer le taux d’efficacité du BCG qu’il trouve de l’ordre de 85% pour l’ensemble des tuberculoses pédiatriques alors que plusieurs meta-analyses (regroupement de plusieurs études) donnent des résultats inférieurs ou égaux à 50% ([1] diaporama Lévy-Bruhl, diapo 25). La trop grande faiblesse des nombres dont dispose Romanus (autant prétendre estimer la probabilité pour une pièce de tomber sur pile en la lançant seulement 10 fois) et le fait de ne pas prendre en compte le nombre d’enfants tuberculeux avec BCG réduisent à néant de telles prétentions.
Le paragraphe suivant va porter sur d’étranges occultations entourant l’efficacité du BCG.
4 – Occultation sur l’efficacité la plus
probable du BCG
L’hypothèse la
moins favorable au BCG limite son efficacité aux méningites tuberculeuses et
aux miliaires chez l’enfant de moins de 15 ans, soit 16 cas évités par an. Elle
a été appréciée ainsi dans un document InVS de 42 pages publié en juillet 2001
et signé d’un expert de l’InVS ([4] p. 28) :
"les données de la littérature plaident en faveur
d'un pouvoir protecteur réel du BCG proche de cette hypothèse."
L’hypothèse
jugée la plus probable quelques années auparavant n’a pas été présentée à
l’audition par le même expert qui a préféré exposer une hypothèse dite haute
conduisant à 800 cas évités et une moyenne correspondant à 300 cas
évités en accordant sa préférence pour la moyenne ([1] diaporama Lévy-Bruhl, diapo
27). Les hypothèses haute et moyenne appellent pourtant irrésistiblement une
hypothèse basse curieusement absente des débats…Cependant, on peut constater
que l’expert n’a pas écrasé l’hypothèse dite basse comme il aurait pu le faire
en dénommant basse l’hypothèse moyenne. D’une certaine façon il l’a laissé
vivre.
Le
premier février 2007 le ministre a répondu à une question écrite d’un sénateur
en affirmant ceci { Question écrite n° 23685 de M. Jean-Marie Bockel [7]
}:
« La vaccination généralisée des enfants avant
leur entrée en collectivité permet aujourd'hui d'éviter 800 cas de
tuberculose chaque année, dont au moins 16 cas de formes graves (comme
les méningites). Ce résultat est obtenu grâce à une couverture vaccinale
actuelle à 95 % des enfants de 6 ans. »
Le conseiller technique du ministre qui a préparé sa réponse a donc pris d’office et sans nuance l’hypothèse « haute » que l’expert avait seulement présentée « pour la forme ». Et c’est ainsi que l’on passe de 16 cas évités à 800 et que l’on justifie le maintien du BCG généralisé, de son obligation voire de sanctions pénales pour refus (6 mois de prison, 3750 euros d’amende), ce qui était déjà acquis mais entre maintenant dans le cadre de la lutte contre les dérives sectaires (loi sur la protection de l’enfance du 5 mars 2007, article 37).
5 – Un vaccin égoïste au
service des autres…
Sous la plume des rapporteurs de la commission
exprimant leur propre opinion, on peut lire à propos d’une réduction importante
de la couverture BCG ([1] rapport de la commission) :
"La modification de
l’un des éléments réducteurs de la circulation du BK ne manquera pas
d’avoir des conséquences sur l’incidence, aussi basse soit-elle."
Ils savent pourtant parfaitement que nos Comités
nationaux (CTV et CSHPF)* et les institutions mondiales (OMS, UICTMR)* ont
reconnus que le BCG n'avait AUCUNE action sur la circulation du bacille
de Koch. Le rapport de la commission qu’ils ont cosignés en fait d'ailleurs
mention en citant des intervenants(Dr Nicole Guérin du CTV):
"Un vaccin égoïste : Le vaccin BCG protège les sujets vaccinés ; il n’intervient pas dans la chaîne de transmission, il n’a pas d’impact sur la circulation du bacille de Koch."
On pourrait ajouter une citation de l’OMS ([5]
REH* du 23/01/04 p 36 -37)
« La
vaccination par le BCG ne permet pas de prévenir la primo-infection et surtout
n’empêche pas la réactivation d’une infection pulmonaire latente, principale
source de dissémination du bacille dans la communauté. En conséquence elle n’a
pratiquement aucun effet sur la transmission de la TB. Impossibilité pour
le BCG de modifier l’incidence de la maladie »
C'est d'ailleurs pourquoi l'OMS, après l 'échec
spectaculaire de plusieurs campagnes de vaccination par le BCG, recommande de
centrer l'effort de santé publique sur le repérage le plus précoce possible des
adultes contagieux et de les isoler jusqu'à ce que l'antibiothérapie ait
supprimé le risque contagieux.
*CTV Comité technique des
vaccinations
CSHPF Conseil supérieur d’hygiène publique de France
UICTMR Union internationale contre la tuberculose et les maladies
respiratoires
REH relevé épidémiologique hebdomadaire
6 - BCGite disséminée :
trop grave pour en parler !
Après avoir observé 4 BCGites disséminées pour 100 000 enfants vaccinés à la naissance, la Suède a pris en septembre 1993 la recommandation suivante : "Il est recommandé de reporter la vaccination sélective des groupes à risque à l’âge de 6 mois pour les enfants nés en Suède afin d’éviter les risques liés à la vaccination d’enfants en immunodéficience sévère mais n’ayant pas encore développé les symptômes de cette maladie."
Bien que l’expérience suédoise ait été très largement développée au cours de l’audition, cette recommandation fondamentale a été totalement escamotée à l’audition comme dans le rapport de la commission pour préconiser la vaccination ciblée à la naissance que la Suède, après l’avoir expérimentée, a repoussé au delà de 6 mois.
On pourrait aussi donner l’exemple du Canada où le BCG n’est
plus utilisé que sur les enfants Inuits très exposés et pour prévenir les
complications les plus graves de l’infection tuberculeuse. Mais les experts de
ce pays considèrent que : « le risque d’infection disséminée par le
BCG devrait être considéré lorsqu’on évalue les risques et les avantages…Le
Comité Consultatif des Nations Inuites recommande que le BCG ne soit plus
offert systématiquement aux nourrissons des communautés des Premières nations
et inuites. » Et ce alors que le risque est particulièrement élevé. Notons
aussi que le Canada utilise le BCG SSI, cette souche danoise maintenant
exclusive en France.
En conclusion, les pays comme le Canada et la Suède qui ont
l’expérience prolongée du SSI appliqué à des enfants exposés qu’ils avaient
voulu tenter de protéger de la méningite tuberculeuse en les vaccinant
systématiquement dès la naissance, acceptent maintenant de prendre un peu plus
de risques vis à vis de la méningite tuberculeuse pour réduire celui des
BCGites disséminées.
7 – Un «petit
traitement » pour un fantasme…
Le professeur Christian Perronne président du CSHPF a déclaré à Hélène Bry journaliste au Parisien : « Il n’y a pas de réelles complications avec le BCG intradermique. C’est un fantasme ! Et si parfois un ganglion suintant apparaît sous l’aisselle de l’enfant, il se résorbera avec un petit traitement. »( Le Parisien 7/07/06 )
A l’audition c’est le même Christian Perronne qui a présenté les traitements des abcès très fréquents consécutifs au BCG SSI : plusieurs mois de rifampicine et d’isoniazide, 2 anti-tuberculeux majeurs dont les conséquences hépatiques ne sont pas négligeables. Et si le traitement est inefficace il reste l’incision chirurgical sous anesthésie générale…([1] diaporama de Christian Perronne sur les effets indésirables…)
Quand au rapport de la commission, il écrit sur ce thème [1] :
« Le traitement des bécégites est peu documenté. Les études sont éparses et de médiocre qualité. Ont été envisagés des traitements par INH (isoniazide) ou INH+Rifampicine pour des ulcérations volumineuses ou traînantes voire des ponctions aspirations ou des drainages. Pour les adénites régionales, le bénéfice d’une antibiothérapie courte per os n’a pu être démontré. Des injections d’antibiotique dans le ganglion ont été envisagées. »
Des petits traitements pour un fantasme ? Fantasme qui a tout
de même conduit la Finlande, qui avait opté pour le BCG SSI en août
2002, à renoncer à la vaccination généralisée en 2005 [6].
[1]
http://www.sfsp.info/sfsp/index.php
On trouve sur ce site de la Société française de santé
publique, en page d’accueil : le rapport de la commission d'audition; le
diaporama des intervenants à l'audition; le dossier documentaire (anciens
colloques).
[2] http://www.eurosurveillance.org/em/v11n03/1103-225.asp
[3] Tuberculose : Place de
la vaccination dans la maîtrise de la maladie
Inserm nov. 2004.
Ouvrage de 280 pages en ligne :
http://ist.inserm.fr/basisrapports/tuberculose.html
[4] http://www.invs.sante.fr/publications/rap_bcg_1101/index.html
« Impact épidémiologique d’une modification de la politique de vaccination par le BCG en France » InVS
[5]
Relevé épidémiologique hebdomadaire du 23/01/04
http://www.who.int/wer/2004/wer7904/fr/index.html
[6] http://www.eurosurveillance.org/em/v11n03/1103-126.asp
[7] http://www.senat.fr/basile/visio.do?id=qSEQ060623685
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Créé le 22/03/07. Dernière modification le 22/03/07.