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Rubrique Livre de Gestion Santé

"Comment la dépression est devenue une épidémie"

de Philippe Pignarre

Nouvelle rubrique de l'été 2003, Gestion Santé vous présente des livres marquant dans le domaine santé. Sont particulièrement pris en compte pour la sélection des ouvrages, la qualité scientifique, la précision de l'analyse socio-politique du monde de la santé, les analyses de ses dysfonctionnements, la présentation d'approches alternatives.

Comme 2e livre de la rubrique nous avons choisi :

Philippe Pignarre, "Comment la dépression est devenue une épidémie", La Découverte, 2001.

Nouvelle édition en format de poche chez amazon (augmentée de deux articles sur le débat entre partisans de la psychiatrie biologique et psychanalystes)

Texte de la 4e de couverture :

"Le nombre de personnes souffrant de dépression en France et dans les pays occidentaux a été multiplié par sept en dix ans : c'est comme une épidémie. Comment expliquer - et comment combattre - un phénomène aussi extraordinaire ? Est-il l'effet, comme on le dit souvent, d'un environnement social de plus en plus stressant ? Loin de cette idée reçue, la réponse - remarquablement argumentée - que propose Philippe Pignarre dans cet ouvrage très accessible en surprendra plus d'un. Quand la dépression a commencé à se répandre dans les années soixante-dix, explique-t-il, les psychiatres, se détournant de la psychanalyse, ont opté pour la psychiatrie biologique : l'origine de la dépression ne serait pas dans le psychisme du patient, mais dans ses neurones. C'est cette hypothèse fragile, paradoxalement, qui est à l'origine de l'"épidémie". Elle a mobilisé d'énormes moyens financiers, et pourtant aucun test biologique ne permet de diagnostiquer une maladie mentale comme la dépression : en réalité, les industriels du médicament testent au hasard les substances pouvant agir sur des comportements jugés inadéquats et élargissent les définitions des différentes formes de dépression (de plus en plus nombreuses) chaque fois qu'ils trouvent un médicament "efficace". Chacun se voit désormais offrir la possibilité de traduire sous forme de "dépression" son mal-être : la cause déclenchante - deuil d'un proche, problèmes familiaux, harcèlement moral... - serait secondaire, le problème viendrait des gènes ou de la biologie du cerveau. Et les antidépresseurs sont là pour redonner l'énergie qui semble manquer... Cette approche est-elle vraiment la meilleure pour soulager les souffrances bien réelles de millions de personnes ? Philippe Pignarre explore ici d'autres voies, montrant qu'une véritable biologie psychiatrique ne se constituera pas dans le simple prolongement des connaissances empiriques qui permettent de mettre au point les antidépresseurs."

L'auteur

Philippe Pignarre est directeur de l'excellente maison d'édition "Les Empêcheurs de penser en rond", reconnue pour sélectionner les ouvrages selon une politique éditoriale qui justifie pleinement son nom. J'en profite pour signaler au passage que "Les Empêcheurs de penser en rond" se sont notamment illustrés en publiant l'ouvrage de référence en deux gros volumes de Bertrand Meheust "Somnambulisme et médiumnité" (tome 1 : Le défi du magnétisme et tome 2 Le choc des sciences psychiques), qui traitent des recherches et des controverses sur le somnambulisme puis l'hypnose de la fin du XVIIIe S au début du XXe. Un ouvrage majeur, que je conseille vivement aux personnes qui s'intéressent à la psychologie et aux sciences humaines, et qui reste peu connu, même du public cultivé, sans doute à cause de l'originalité de son propos. Cet ouvrage permet de redécouvrir un aspect majeur de l'histoire des sciences humaines, totalement refoulé par l'idéologie dominante, scientiste et psychanalytique, à partir de la fin des années 30.

Phippe Pignarre a préalablement travaillé pendant 17 ans comme chercheur pour l'industrie pharmaceutique. Il est chargé de cours sur les psychotropes à l'université de Paris-VIII. C'est donc un spécialiste des psychotropes, des médicaments et de l'industrie pharmaceutique et il a écrit plusieurs ouvrages sur ces questions. Nous avons fait allusion à son dernier ouvrage "Le grand secret de l'industrie pharmaceutique" à propos du limogeage de Martin Winckler de France Inter (lire fin de page).

Le sujet de l'ouvrage

S'interrogeant sur l'explosion phénoménale du nombre de cas de dépressions recensés dans les sociétés occidentales des années 60 à nos jours, l'auteur, sans nier l'existence d'une véritable souffrance psychique, montre qu'on ne peut sérieusement attribuer cette flambée des cas de dépression ni à un sous repérage historique de la dépression dans nos sociétés, ni à une augmentation du stress social dû au développement du capitalisme.

Pour l'auteur, la construction de la notion de dépression et son traitement majoritairement assuré par les psychotropes est une construction sociale. Les organisateurs de cette construction sont l'industrie pharmaceutique du côté de l'offre, les modèles descriptifs et diagnostiques des troubles psychiques comme le DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) dont l'auteur montre qu'il est très largement assujetti aux préoccupations commerciales de l'industrie pharmaceutique, l'OMS largement instrumentalisée par l'industrie, les médecins généralistes qui pour des raisons numériques sont devenus, en prenant le relais des psychiatres, les principaux sergents recruteurs de déprimés pour le compte de l'industrie, les médias, et enfin les patients eux-mêmes qui dans l'organisation sociale dominante peuvent trouver dans l'étiquette de dépression et son traitement médicamenteux une façon de traiter leur souffrance sans stigmatisation ni remise en question existentielle majeure.

L'auteur montre aussi que le traitement de la dépression et des autres troubles psychiques ne repose sur aucune compréhension véritable biologique et neurologique des troubles psychiques traités par les psychotropes et que la mise au point des psychotropes est une "petite biologie" qui tient pour beaucoup du bricolage et d'une recherche et découverte fortuite des propriétés de diverses molécules.

C'est d'ailleurs l'une des thèses principales de l'ouvrage que, la dépression étant un phénomène médico-social largement modelé par l'industrie, ce flou théorique entourant la notion de dépression fait l'affaire des industriels : "Nous pouvons même penser que la découverte de témoins fiables n'est plus souhaitable pour les inventeurs de médicaments psychotropes. Celle-ci viendrait en effet mettre un terme à une pratique et à une expérimentation qui ont l'avantage de pouvoir errer du normal au franchement pathologique, d'explorer des territoires de comportements et d'émotions qui ne sont pas encore médicalisés, de participer à la redéfinition permanente des frontières des troubles mentaux au profit de la médecine et de la pharmacie. C'est toute la psychiatrie qui fonctionne désormais à ce rythme (p.81).

La démarche démonstrative de l'auteur

Un des aspects les plus originaux de l'ouvrage est la façon dont l'auteur démonte nombre de stéréotypes psycho-sociaux dans lesquels s'inscrit le développement croissant de la dépression.

Par exemple la thèse à la mode selon laquelle la société serait de plus en plus dépressogène est fort bien démontée à partir de l'idée qu'on ne peut accepter que "ce qu'il faut expliquer - une société où les dépressions s'épanouissent - devient ce qui est explicatif (...). Il n'est pas pertinent d'expliquer un "petit" phénomène comme une dépression individuelle par une gigantesque cause : la société. A l'inverse, nous cherchons une explication qui nous permette de suivre le cheminement de la dépression, son élargissement progressif, le recrutement toujours plus important de nouveaux patients. (p.17)"

Le DSM-III et sa version IV en prend aussi pour son grade (cf. définition supra) et Pignarre montre comment dans son sillage se développe une psychiatrie interculturelle incroyablement archaïque et peu pertinente sur le plan scientifique.

Le livre propose un tour d'horizon sur les essais thérapeutiques, leurs différentes étapes, l'importance de la constitution des groupes de patients, un historique de la découverte des psychotropes, etc.

L'auteur montre aussi comment l'alibi de la psychothérapie, que les médias mettent volontiers sur le même plan que le traitement pharmacologique n'est véritablement qu'un alibi puisque, chiffre clé donné par l'auteur, 15% seulement des patients déprimés suivent une psychothérapie (pouvant se réduire à un simple soutien transitoire). On aurait d'ailleurs aimé voir commenter ce chiffre qui nous semble assez trompeur sorti de tout contexte. On ne sait pas de quel population il est tiré, si ces patients ont été "recrutés" par des médecins ou proviennent d'une population tirée au hasard et considérant avoir été déprimée, etc.

Au sortir du livre le lecteur peu au fait du sujet en aura retiré un premier tour d'horizon interessant des modalités du traitement de la dépression via sa prise de contrôle par l'industrie pharmaceutique. La problématique générale nous semble très pertinente pour tout ce qui concerne la question médico-socio-économique du recrutement des patients déprimés, qui a aboutit au traitement médicamenteux de masse que l'on connait aujourd'hui.

Un cadre conceptuel qui ne nous paraît pas toujours à la hauteur du sujet traité

Tout d'abord les données factuelles qui devraient nourrir l'argumentaire nous ont semblé souvent lacunaires et imprécises (ex. des déprimés suivis en psychothérapie). Il faut dire que l'ouvrage ne fait que 153 pages. L'auteur dénonce avec pertinence nombre de lieux communs... mais nous paraît parfois y tomber lui-même. L'argumentaire nous semble souvent trop rhétorique faute justement de données factuelles qui permettrait au lecteur de se faire davantage sa propre opinion et qui ouvrirait le champ des interprétations. On aurait aimé avoir beaucoup plus de passages similaires à celui, très éclairant, où Pignarre décortique la façon de le DSM-IV est remanié en ce qui concerne les "phobies sociales", rebaptisées en "trouble de l'anxiété sociale", plus vendeur car moins inquiétant, sous la pression constante d'un laboratoire activant ses réseaux d'influence, qui pense pouvoir repositionner à terme son antidépresseur pour ce type de troubles (p. 111).

Une des grandes faiblesses de l'argumentaire de l'ouvrage est de vouloir faire une césure très nette entre le monde des psychotropes et le reste de la recherche et de la pratique médicale qui jouirait d'une toute autre exemplarité scientifique sur le modèle de la maladie infectieuse et de l'antibiotique validé par l'antibiogramme. Cette thèse nous paraît absolument indéfendable car c'est faire l'impasse sur toutes les maladies chroniques qui constituent désormais l'essentiel de la pratique médicale. Or la multiplicité et le croisement des causes, des effets et des thérapeutiques possibles y sont désormais la régle. Au demeurant on ne sait même plus d'ailleurs très bien pour d'innombrables maladies si on traite l'effet ou la cause, si le traitement est purement symptômatique ou traite aussi (mais dans quelle mesure ?) la cause de la maladie. C'est par exemple le cas de l'excès de cholestérol que nous avons abondamment traité sur Gestion Santé et dont le traitement est un des principaux postes de dépense de la sécurité sociale alors que la baisse du cholestérol obtenue n'a aucun effet en terme de santé et de mortalité pour la très grande majorité des patients ainsi traités.

Même dans le cas des maladies infectieuses une approche en terme d'hygiène, de style de vie, de nutrition est indispensable pour comprendre ce type de maladies, leur gravité et leur récurrence chez un sujet donné, ce qui explique que certaines maladies de la petite enfance, bénignes chez nous sont facilement mortelles dans des pays déshérités du tiers monde. C'est d'ailleurs en partie faute de prendre en compte ces aspects du problème des maladies infectieuses que l'on assiste à une si mauvaise utilisation des antibiotiques en France et pas seulement comme le suggère l'auteur parce que le médecin ne pratique pas une médecine assez scientifique à coup d'antibiogramme. Bref sur ce point l'anthropologie médicale qu'utilise implicitement Philippe Pignarre nous paraît étonnamment défaillante.

En ce qui concerne les essais thérapeutiques, l'auteur n'insiste pas assez sur le fait que les laboratoires sont entièrement maître des essais qui sont régis par des préoccupations essentiellement commerciales, alors qu'ils utilisent des cobbayes humains et que les essais devraient obéir à des règles drastiques sur le plan éthique et scientifique et être conduits de façon à assurer l'accumulation la plus raisonnée possible du savoir scientifique. La comparaison du nouveau produit testé avec le produit de référence n'est pas du tout la régle en phase III contrairement à ce que laisse entendre l'auteur p. 58-60 ; c'est d'ailleurs selon la revue médicale indépendante Prescrire un des problèmes majeurs de l'évaluation actuelle des médicaments qui rend très difficile, voire impossible avec les pratiques actuelles une véritable comparaison du SMR (service médical rendu) des médicaments entre eux (1). C'est ainsi que les AINS (anti-inflammatoires non stéroidiens) de dernière génération (Vioxx et Celebrex) ont pu obtenir des prix de mise sur le marché exorbitants alors que la plupart des spécialistes s'accordent à dire, au vu des données concordantes accumulées depuis, qu'ils n'apportent aucune amélioration du SMR contrairement à ce que les firmes ont pu laisser croire. Cela serait évidemment impossible si une véritable évaluation comparative existait en phase III. A cet égard, les informations données par P. Pignarre sur l'amélioration progressive des traitements et de leur tolérance sont également approximatives. Il est probable que ces approximations ont été corrigées dans les ouvrages plus récents de l'auteur (2).

Peut-être du fait des lacunes que nous avons signalées concernant son anthropologie médicale, l'auteur ne semble guère inspiré lorsqu'il s'agit d'envisager les alternatives thérapeutiques. Il est pourtant difficile de ne pas traiter le sujet lorsque l'on veut démontrer que le traitement par les psychotropes constitue un choix parmi d'autres possibles. L'alternative qui vient naturellement à l'esprit et pratiquement la seule traitée par P. Pignarre est la psychothérapie, que l'auteur nous semble réduire artificiellement à la psychanalyse et aux thérapies cognitives alors qu'il existe depuis plusieurs décennies en France et ailleurs une offre abondante et diversifiée de psychothérapies de qualité qui ne rentrent dans aucune de ces catégories. Mais de toute façon la demande de psychothérapie ne nous semble pas vraiment recouvrir celle des troubles psychiatriques. La demande de thérapie repose le plus souvent sur une interrogation existentielle très largement indépendante de tel ou tel trouble mental qui peut être présent ou pas. Il n'est donc pas du tout surprenant que la montée des diagnostiques de dépression ne s'accompagne pas d'une augmentation des psychothérapies de patients diagnostiqués dépressifs, alors même que la pratique des psychothérapies est également en augmentation très forte et régulière dans la société pendant la même période. Par contre il existe dans le domaine de la nutrition, des suppléments nutritionnels, du style de vie, un très grand nombre d'alternatives thérapeutiques que le modèle dominant du médicament psychotrope s'emploie à marginaliser et que P. Pignarre n'évoque à aucun moment.

Déjà dans l'historique des psychotropes que fait l'auteur (p. 77) et qui commence avec les antipsychotiques dans les années 50, l'auteur semble ignorer (suivant il est vrai en cela la vulgate des historiens de la psychiatrie) les découvertes du Dr Abram Hoffer. Celui-ci a utilisé la niacine et la niacinamide (deux formes de la vitamine B3), à des doses de 1g, trois fois par jour, avec de la vitamine C à dose élevée pour traiter avec succès la schizophrènie (essais validés par plusieurs essais en double aveugle). Cette thérapie a été utilisée à partir des années 50 par Dr. Abram Hoffer avant la mise sur le marché des neuroleptiques, lorsqu'il n'existait aucun traitement disponible. Le traitement stabilisait la schizophrénie en deux à trois mois et le Dr Hoffer estime, sur la base des dizaines de milliers de schizophrènes traités selon cette approche, que l'efficacité de ce type traitement, sans être parfaite, était excellente, est largement meilleure que ce qui est obtenu actuellement avec les neuroleptiques compte tenu de ce que les vitamines n'ont aucun des effets secondaires très invalidants liés à l'utilisation des neuroleptiques. Le refoulement paradigmatique de cette thérapeutique majeure utilisant des produits non brevetable est sans doute l'une des plus instructives et des mieux occultée de l'histoire de la psychiatrie médicamenteuse.

Le lecteur intéressé pourra sur d'autres aspects d'une approche alternative de la dépression se rapporter au livre récent et de qualité du psychiatre David Servan-Schreiber, "Guérir", qui a reçu un excellent accueil, bien mérité, du public. Servan Schreiber nous livre quelques techniques, qui n'ont rien d'exhaustives, comme les huiles de poisson et les huiles omega-3 en général qui ont un impact majeur sur la dépression (et d'autres troubles graves comme les dépressions maniaques ou certains symptômes de la schizophrénie). Dans le domaine du style de vie l'auteur met aussi en évidence les bienfaits exceptionnels du sport pour lutter contre la dépression. Il présente aussi une technique encore peu connue, de type relaxation psychosomatique, la cohérence cardiaque, qui permet de traiter nombre de troubles de la nébuleuse dépressive, en particulier les troubles anxieux et les états de stress professionnels. Dans le domaine nutritionnel, Servan-Schreiber aurait d'ailleurs aussi pu aussi citer bien d'autres suppléments nutritionnels comme la vitamine B9, pour ne citer qu'elle, qui devrait être systématiquement apportée en cas de dépression. C'est certainement dans tous ces domaines que le verrouillage des alternatives thérapeutiques est certainement le plus préjudiciable au patient. L'efficacité de ces approches, du fait qu'elles ne sont pas du tout spécifique à la dépression, mais sont avant tout bénéfiques pour la santé en général, dont celle du système nerveux, confirment le caracactère très largement artificiel de la notion de dépression, confortant au passage la thèse principale défendue par P. Pignarre.

En conclusion

Un livre intéressant a consulter pour un premier décryptage du complexe médico-socio-industriel qui a conduit au traitement de masse standardisé de la dépression par les psychotropes que nous connaissons actuellement. Une bonne approche aussi du complexe médico-industriel en général pour ceux qui ne le connaissent pas encore. Enfin le démontage de plusieurs stéréotypes sociaux concernant la dépression que les médias ont tendance à véhiculer sans précaution alors qu'ils se réduisent à quelques lieux communs et stéréotypes sans valeur explicative est très éclairant. Le lecteur très informé sera peut-être déçu par les limites du livre que nous avons indiquées dans la section précédente mais devrait néanmoins trouver de nombreuses informations nouvelles et utiles pour lui dans le détail des analyses proposées par l'auteur.

(1) Pour le lecteur qui douterait de mes informations, je citerai l'AFSSAPS (rapport de la cours des comptes 2001, p. 511) : " La suggestion qui est faite par la Cour [d'une évaluation comparative entre médicaments au stade pré-AMM] devrait être placée dans le schéma post-AMM [ les essais de phase IV], c'est-à-dire lorsque les propriétés du produit ont dûment été établies par les essais cliniques et qu'il faut situer le médicament par rapport dans son contexte de concurrence [sic]. Il faut rappeler qu'aujourd'hui dans aucun pays du monde (et pas plus dans le modèle anglo-saxon [sic]) les essais cliniques de pré-AMM ne visent pas à prouver la supériorité d'action du nouveau médicament par rapport à un produit concurrent. Les essais cliniques sont dédiés à établir l'efficacité du produit et du produit seulement. Lors de l'évaluation AMM le produit est jugé, comme le disent les anglo-saxons "on its own merit"."

Voir aussi nos pages sur l'évaluation du SMR des médicaments :

L'expertise santé à la française : L'AFSSAPS déclare que 840 médicaments ont un service médical rendu insuffisant
Revirement de jurisprudence au Conseil d'Etat

Pour ce qui concerne les arguments de la revue Prescrire, lire notre présentation de cette revue qui donne les liens vers les pages concernés.

Dans ces conditions on imagine la pertinence scientifique de l'amélioration du service médical rendu que peut décerner l'agence du médicament sur la base de l'AMM, cad antérieurement à toute comparaison avec le médicament de référence ! Quand aux essais de phase IV ils ont pour l'instant une visée purement marketing. C'est en général dans le monde anglo-saxon (et quasi jamais en France) et souvent très tardivement que sont organisés de véritables essais comparatifs des principaux traitement disponibles pour une pathologie donnée. Il est malheureusement trop peu tenu compte de ses études par les médecins prescripteurs.

Pour être complet il faut ajouter que c'est seulement lorsque la gravité de la pathologie traitée contraint également à traiter le groupe témoin que celui-ci reçoit un traitement, mais celui-ci est laissé très largement à la convenance de l'industriel dans le choix du médicament, les pseudo commité d'éthique chargé de contrôler les essais n'ayant quasiment aucun pouvoir contraignant quand à l'élaboration de la méthodologie de l'essai, ce qui fait que leur pouvoir d'intervention est des plus limité.

(2) C'est ainsi que l'auteur stigmatisait très justement les conditions de remboursement des AINS de dernière génération dans une excellente tribune du Journal Libération du 24/07/03: "Après l'éviction de Martin Winkler par France Inter. Médicaments: les labos en roue libre (1)."

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Comment sauver (vraiment) la Sécu - Et si les usagers s'en mêlaient ? L'exemple des médicaments (critique du livre de P. Pignarre).

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Créé le 14/07/03. Dernière modification le 25/09/03.