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Journal de bord de Novembre 2009

Faute de temps pour écrire des pages longues, structurées et relativement exhaustives sur tel ou tel sujet, je laissais souvent passer sans les commenter ou les citer une multitude d'excellents articles sur Internet ou dans des revues, sans parler de livres que j'ai lu et sur lesquels je souhaiterais attirer l'attention ou faire quelques commentaires utiles pour le lecteur de ce site. D'où cette nouvelle rubrique "Journal de bord" que j'ai lancé à la fin novembre 2005. La santé sera comme d'habitude le principal sujet traité ici, mais pas le seul, mes intérêts dépassant souvent ce domaine. Comme pour les autres dossiers traités ailleurs sur le site j'espère pouvoir apporter des informations intéressantes et souvent difficilement accessibles au non spécialiste et tout cela sur un ton plaisant si possible ! Bonne lecture...

Novembre 2009 (et le Journal des 30 derniers jours) : 27/11 : En suivant l’échelle de la conscience… 20/11 : La progestérone, un protecteur neurocérébral majeur pour les suites d'accidents au cerveau selon un article de synthèse du Life Extension Magazine de novembre 2009

Juste un mot pour compléter mon article ci-dessous sur la progestérone et les accidents cérébraux. J'y évoquais en passant l'échelle de Glasgow du coma un très bon indicateur pour effectuer des évaluations standardisées de l'état du patient dans la période qui entoure l'accident... mais pas forcément le meilleur outil plus tard dans la prise en charge du patient. On a parlé récemment dans tous les médias du cas de Terry Wallis un homme qui est sorti progressivement du coma et dont on a largement déformé l'histoire en faisant croire qu'on l'avait diagnostiqué à tort comme étant en coma profond. Néanmoins il existe de nombreuses personnes qui sont effectivement diagnostiquées à tort comme en coma profond et qui peuvent être dans des états variés entre l'état végétatif et le réveil proprement dit. Ceci est d'autant plus vrai que le cas est ancien et la prise en charge ancrée dans la routine. Des études systématique de patients réputés être en état végétatif l'ont clairement confirmé, ce qui montre que le suivi des patients en état végétatif est encore largement inadapté pour détecter les changements d'états de conscience se produisant au cours du temps. Il faut absolument effectuer des réévaluations régulières et disposer pour cela d'outils de tests adaptés.

C'est dans ce contexte de le site de vulgarisation de l'Université de Liège a publié un bon article, dont je conseille la lecture, "En suivant l’échelle de la conscience…" qui fait un point très complet des états neurologiques et de systèmes de tests utilisables pour analyser l'état de conscience dans les suites de coma et pour proposer grace à cela une prise en charge adaptée.

20 novembre 2009 : La progestérone, un protecteur neurocérébral majeur pour les suites d'accidents au cerveau selon un article de synthèse du Life Extension Magazine de novembre 2009

Commençons par une brève présentation de certaines des indications de la progestérone avant d'étudier le contenu de cet article :

La progestérone, une hormone, est surtout connue en France grace aux formes de progestérone bio-indentique en gel comme Progestogel que les femmes prennent en usage externe en deuxième moité de cycle après l'ovulation pour réguler les phénomènes comme le gonflement des seins, manifestations qui traduisent souvent un manque de progestérone dans cette partie du cycle (pour plus d'information sur la progestérone dans le cycle féminin, lire cet article de Nutranews). Il existe aussi une spécialité par voie vaginale, l'utrogestan. La voie orale de prise, également possible, avec certaines spécialités est plus discutée à cause de problèmes hépatiques possibles. Attention les doages des produits évoqués sont très différents, prenez un avis médical avant toute utilisation (on trouve aussi de nombreuses informations intéressantes sur ces produits sur les forums féminins).

Moins connue est l'efficacité de la progestérone contre l'ostéoporose (par opposition à celle très souvent invoquée des oestrogènes des traitements hormonaux substitutifs). Comme l'explique par ex. très bien la section consacrée à cette question dans cet article de la revue Nutranews, "Comme toutes les autres cellules vivantes, les ostéoclastes et les ostéoblastes ont besoin d'être guidés par des hormones pour fonctionner convenablement. Les œstrogènes peuvent contribuer à ralentir la perte osseuse en freinant l'activité de résorption des ostéoclastes. Les ostéoblastes, eux, dépendent essentiellement de la progestérone et de la testostérone pour exercer leur activité de construction osseuse. En l'absence de ces hormones, les ostéoclastes et les ostéoblastes ne peuvent pas fonctionner convenablement : les os se détériorent rapidement. La progestérone naturelle stimule la formation de nouvelles cellules osseuses indispensables pour prévenir et renverser l'ostéoporose." D'où les lacunes du traitement des femmes ménoposées par les seuls oestrogènes, traitement qui est beaucoup moins fréquemment prescrit depuis quelques années compte tenu des risques des traitements hormonaux substitutifs autrefois présentés comme une panacée (lire Doctissimo). Ajoutons que cette question est compliquée par le fait que beaucoup d'hormones données aux femmes ne sont pas bio-identiques.

On sait moins que les hommes synthétisent des quantités significatives de progestérone, sans évidemment les variations liées au cycle menstruel des femmes. Le Dr. John R. Lee, un médecin naturopathe américain décédé en 2003 bien connu pour avoir, avant beaucoup d'autres, revalorisé le rôle de la progestérone naturelle, la préconisait également pour les hommes. Selon lui, la progesterone a un effet un inhibiteur de la 5-alpha reductase et aide à réguler la conversion de la testostérone en DHT. Mais les raisons de l'efficacité de la progestérone chez l'homme sont probablement aussi liées à son action antagoniste sur l'oestradiol qui a tendance à augmenter de façon excessive à partir de 45 ans chez l'homme.

L'article auquel nous allons plus longuement nous intéresser est tiré du Life Extension Magazine de novembre 2009 et s'intitule "Progesterone May Improve Outcomes from Brain Injury " [(Mes traductions dans ce qui suit) : "La progestérone pourrait améliorer les suites de traumatismes cérébraux"]

L'article relate les recherches du neurologue Donald G. Stein qui s'est posé la question de savoir pourquoi les femmes se rétablissaient bien mieux des accidents cérébraux que les hommes. Cela l'a amené à mettre en évidence les effets neuroprotecteurs de la progestérone qui pourraient s'étendre au traitement de nombreuses affections neurologiques.

"La progestérone fournit une puissante capacité neuroprotectrice au foetus, en particulier à la fin de la grossesse, quand elle aide à supprimer l'excitation neuronale qui peut endommager les nouveaux tissus particulièrement fragile du cerveau. Le Dr. Stein et ses collègues de l'université Emory ont continué à développer, tester et prouver qu'en complément de sa capacité à protéger le cerveau du foetus, la progestérone peut aussi protéger et soigner les cerveaux victimes d'un accident." [Se référer à l'article d'origine du Life Extension Magazine pour les notes qui ne sont pas reprises ici]

Comme l'explique le Dr Stein, "De nombreux processus qui suivent un traumatisme au cerveau ou une attaque cérébrale, alors que le cerveau tente de se réparer, ressemblent, sans être toutefois indentique, au processus qui se produit au cours du développement et de la différentiation du système nerveux foetal."

Ces idées sur la progestérone, qui peuvent nous sembler très originales et novatrices sont en réalité déjà anciennes puisque le Dr Stein a bataillé largement en vain à travers les années 1970 et 1980 pour faire financer ne serait-ce que des études chez l'animal sur cette question. Malgré ces restrictions il a réussi à établir dans des séries d'expériences allant de la fin des années 1980 au milieu des années 1990 que des rates chez lesquelles ont créait un accident cérébral au cortex frontal avaient des séquelles cognitives et un oedème cérébral qui était très fortement atténué si la progestérone circulante se trouvait à un niveau correspondant à celui de la gestation. Par la suite il a montré que ces résultats étaient valables que l'on induise une gestation artificielle ou, résultat très important, également si la progestérone était injectée et cela que ce soit chez des rats males ou femelles.

Un peu plus tard encore, en 1996, il "conduisit une équipe qui découvrit que les injections de progestérone sur des rats restaient efficaces pour réduire le gonflement du cerveau et les déficits moteurs et fonctionnels, même si le traitement était retardé jusqu'à 24 heures après le traumatisme."

" “Au début, je dirai que beaucoup de personnes dans le courant dominant des neurosciences et de la médecine étaient largement dubitatives à propos de nos recherches parce que cela semblait trop beau pour être vrai,” a déclaré le Dr. Stein. “Mais maintenant que nous disposons d'environ une centaine d'articles mettant en évidence une efficacité de la progestérone, je crois que mêmes ces personnes dubitatives commencent à penser que peut-être il faudrait donner sa chance à ce traitement.” "

Grace à la persévérance du Dr Stein, toutes ces données animales basées sur des expériences bien construites ont finalement d'abord permis de petites études pilotes autorisées et financées par le NIH et le US Centers for Disease Control (CDC) et de là on en est enfin arrivé à une véritable étude clinique, ProTECT II, menées par des praticiens chevronnés de l'hôpital Grady à Atlanta.

Je suis allé consulter le résultat publié de ProTECT II, pour être sur d'avoir bien compris que par "traumatisme" il faut comprendre qu'on parle des suites d'accidents de la route, de chutes, etc. (et non des suites d'accidents vasculaires cérébraux qui mériteraient, je crois, tout autant une étude de l'efficacité de la progestérone). L'article de LEM résume les modalités et résultats de l'essai :

"Cent patients ayant un accident cérébral allant de modéré à sévère ont été distribués au hasard pour recevoir un traitement consistant en une prise en charge standard pour les traumatismes de la tête (sans progestérone), ou le même traitement standard plus trois jours de progestérone en intraveineuse permettant d'atteindre des niveaux d'environ trois fois les taux naturels les plus élevés atteints en fin de grossesse. 70% des patients de ProTECT avait des atteintes sévères à la tête selon les résultats du score de Glasgow ( Glasgow coma scale , GCS) au début du traitement"

" “Normalement le taux de mortalité pour les patients ayant des accidents sévères du cerveau ici et au niveau national est de l'ordre de 30-33% pour les patients qui bénéficient des traitements de pointe ou des traitements standard en vigueur,” explique le Dr. Stein. “Nous avons découvert que le taux de mortalité dans le groupe traité par la progestérone avait été ramené à 13%. Autrement dit, une réduction du taux de mortalité de plus de 50% a été obtenue.” "

"Ces résultats étaient tout particulièrement enthousiasmant compte tenu des délais avant de commencer l'administration de progestérone. Même si les études animales suggèrent que la progestérone peut être utile même si elle est retardée jusquà 24 heures après le traumatisme, les bénéfices étaient les plus important si le traitement était donné dans les deux premières heures. Certains des patients furent acceptés jusqu'à 11h après l'accident, parce que la nécessité d'obtenir un consentement éclairé des proches avait retardé le début du traitement. Les deux groupes eurent des taux similaires d'effets adverses et d'effets adverses sérieux. Une commission de suivi indépendante sélectionnée par le NIH ne trouva aucun évènement adverse sérieux lié au traitement avec la progestérone."

" “Malheureusement, aucun financement ne fut fourni dans cette première étude permettant d'effectuer un quelconque suivi à long terme, mais les cliniciens furent en mesure de montrer qu'à 30 jours de survie, en utilisant une échelle de mesure d'incapacité mesurant 5 paramètres différents de l'activité fonctionnelle, les patients ayant une atteinte cérébrale modérée avaient des scores sensiblement meilleurs avec la progestérone par rapport à ceux qui ne bénéficiaient que du traitement standard.” a expliqué le Dr Stein." Une étude indépendante menée en Chine a donné les mêmes résultats.

Le premier bénéfice de la progestérone est sa capacité à diminuer l'oedéme cérébral, mais la progestérone agit selon plusieurs mécanismes. En réponse à une blessure, les cellules gliales libèrent des cytokines qui provoquent l'inflammation, l'oedème et le gonflement cérébral.

" "La Progestérone “réduit de façon remarquable l'expression des gènes qui déclenchent la libération des cytokines inflammatoires par les cellules ,” explique le Dr. Stein. “Les études animales ont montré que la progestérone et son métabolite l'alloprégnanolone, stimulent la production d'une protéine qui inhibe la réaction en chaine moléculaire qui conduit au gonflement du cerveau.” "

La progestérone a aussi une action contrastée sur les aquaporines, des protéines membranaires qui inhibent ou facilitent le passage de l'eau dans les cellules. La progestérone limite l'absorption de l'eau par les cellules des tissus endommagés et facilite son absorption dans les venticules cérébraux, ce qui pourrait faciliter le drainage de l'eau hors de la zone lésée. La progestérone contrôlerait aussi l'expression de gènes qui limite l'aptose ou mort cellulaire, limitant la destruction des cellules nerveuses dans les zones du cerveau endommagées. Elle limiterait les effets de l'excitotoxicité [Ce mécanisme pathogène est (...) susceptible de se produire après lésion cérébrale. Un traumatisme cérébral ou un accident vasculaire cérébral peuvent être à l'origine d'une insuffisance d'irrigation sanguine dénommée ischémie. L'ischémie est suivie d'une accumulation de glutamates et d' aspartates dans le liquide extracellulaire, qui aggravée par une déficience en oxygène et en glucose provoque alors [par hyperexcitation de la cellule] la mort cellulaire. On appelle cascade ischémique la cascade d'évènements biochimiques résultant de l'ischémie et impliquant l'excitotoxicité. Source : Wikipedia] La progestérone contribue à la restauration de la barrière hémato-encéphalique (BHE) et limite les phénomènes de dégénération rétrograde où les tissus atteints ou détruits endommagent d'autres tissus nerveux distants avec lesquels ils sont connectés par des fibres nerveuses.

" La notion clé que je souhaite souligner c'est que la progestérone permet de faire une multitude de choses au niveau [structurel] pour aider à sauver les neurones qui pourraient autrement est détruits à la suite du traumatisme,” explique le Dr. Stein. “La progestérone est impliquée dans de nombreux processus différents qui aident à réparer et à réorganiser les tissus neuronaux endommagés et c'est pour cela que je pense qu'elle est aussi efficace.” "

Les effets sur la myéline pourraient ouvrir la voie à d'autres applications thérapeutiques. " “Dans le système nerveux, la progestérone stimule également les cellules, dans la moelle épinière et dans le cerveau, pour qu'elles fabriquent plus de myéline,” explique le Dr. Stein . “C'est l'une des raisons pour laquelle des dérivés de la progestérone sont testés dans des essais cliniques en France et en Italie pour traiter la sclérose en plaque (une maladie dans laquelle la myéline est endommagée). Les femmes atteinte de sclérose en plaque montrent une réduction marquée de leurs symptômes qui s'aggravent à nouveau lorsque la progestérone décline aussitôt après la naissance et que les niveaux d'oestrogène s'élèvent à nouveau. Il est possible que les symptômes régressent au cours de la grossesse parce que la progestérone stimule l'expression de gènes qui produisent plus de myéline.” "

Encore des découvertes prometteuses qui ne s'intègrent pas dans la pratique médicale...

Une fois de plus Gestion Santé ne peut que constater avec consternation la lenteur inouïe avec laquelle des thérapeutiques d'une grande sécurité d'emploi et extrêmement prometteuses en terme d'efficacité et qu'un énorme faisceau d'indices concordant invitent à évaluer de façon prioritaire et à introduire dans la thérapeutique, progressent avec une lenteur incroyable sur des chemins semés d'embûches administratives et financières alors que des thérapeutiques risquées couvertes par des brevets et financées par les laboratoires sont évaluées en priorité et intégrées rapidement dans la thérapeutique standard et cela même lorsque le rapport risque - bénéfice est peu concluant.

Les résultats que nous venons de présenter, quelque soit leur intérêt, ne doivent pas masquer que l'étude ProTECT, quels que soient ses mérites, semble avoir été - délibérément ? - sous dimensionnée, puisque 77 patients ont reçu de la progestérone et 23 le placebo, ce que les conclusions de l'étude le rappellent : "Dans cette petite étude, la progestérone n'a causé aucun effet nuisible et a montré des signes possibles d'efficacité. (mon souligné) " Depuis la recherche semble stagner et à bien des égards il me semble que l'interview du Dr Stein et l'article du Life Extension Magazine soit une tentative (louable) de relancer l'intérêt médiatique sur la question. D'une façon générale l'étude ProTECT n'a quasiment pas été médiatisée à l'époque de sa sortie et, par exemple, l'auteur de ce billet qui consacre pas mal de temps à parcourir les nouvelles marquantes de la recherche médicale, en particulier pour ce type de produit, n'en avait pas entendu parler.

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